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    趙杰，中共中央黨校研究室博士 

    擁有優(yōu)質(zhì)醫(yī)療技術(shù)的醫(yī)院就像是復(fù)印機，而藥品的供給就像競爭性的復(fù)印紙市場。如果復(fù)印紙的供給充足而復(fù)印機很少，競爭性的復(fù)印紙銷售市場與壟斷性的復(fù)印機市場的結(jié)合，必然產(chǎn)生高昂的復(fù)印服務(wù)價格。

    醫(yī)改一直都是民眾最關(guān)心的話題，近兩天，全國政協(xié)委員、衛(wèi)生部部長高強也成為“兩會”上的熱門人物，他日前表示，醫(yī)改新方案一定會在今年出臺，我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的航船將在今年大局初定。

    醫(yī)療體制改革是一個綜合性難題。醫(yī)患關(guān)系不對稱，醫(yī)生在掌握患者病情診斷和治療技術(shù)選擇方面具有優(yōu)勢，這是一種不可能改變的專業(yè)信息壟斷優(yōu)勢。但這種專業(yè)信息壟斷優(yōu)勢和“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制相配合，就會導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)公益性質(zhì)的弱化甚至徹底喪失。因為以藥養(yǎng)醫(yī)的財政補貼機制本身就是混淆公益性醫(yī)療機構(gòu)和營利性醫(yī)療機構(gòu)權(quán)利義務(wù)邊界的一種制度安排：它雖然能減輕財政對既有醫(yī)療機構(gòu)的負(fù)擔(dān)，但卻會破壞承擔(dān)公益性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)職責(zé)的醫(yī)療機構(gòu)的公益性質(zhì)。更為糟糕的是，如何評價財政資金投入醫(yī)療機構(gòu)的社會效益，以及如何隨著經(jīng)濟社會發(fā)展逐步提高財政資金用于保障人民群眾醫(yī)療衛(wèi)生和健康福利的投入比例，也成了大問題。與其說是醫(yī)生過多過濫用高價藥而拒絕平價藥，將道德批判的矛頭對著醫(yī)生，不如說是醫(yī)療機構(gòu)的生存狀況，迫使其將醫(yī)院的經(jīng)營管理重心向藥品利潤、醫(yī)療器械和醫(yī)療檢查的利潤傾斜，應(yīng)將道德批判的矛頭對準(zhǔn)約束醫(yī)療機構(gòu)行為的醫(yī)療體制。

    “藥價虛高”的根子是復(fù)雜的，但是藥品大量依賴醫(yī)院藥房銷售的事實，以及降價藥在醫(yī)院藥房消失的事實，不斷提醒我們：藥品審批和管理環(huán)節(jié)的“虛高”和腐敗成本，只要能通過16000家醫(yī)療機構(gòu)的藥房消化掉，這種“虛高”就具有經(jīng)濟性，就會長期存在。扭曲的醫(yī)院分類管理制度才是價格虛高藥品暢通銷售的最重要基礎(chǔ)。醫(yī)療體制弊病將通過醫(yī)院環(huán)節(jié)綜合爆發(fā)，而不是藥品購銷環(huán)節(jié)。

    我國有6000多家藥廠，每年審批的新藥有10000多種，但平價藥在市場上很少。按理說，把虛高的藥價降下來，應(yīng)是解決問題的一個近期思路。但通過20多次藥價下降和最近抓藥品監(jiān)管系統(tǒng)整治，我們發(fā)現(xiàn)仍然治理不了虛高藥價。從理論上講，這么多藥廠，應(yīng)該是一個競爭很充分的行業(yè)，應(yīng)該在優(yōu)勝劣汰中死掉一些企業(yè)，形成一些大型企業(yè)。而我國恰恰不是這樣，新設(shè)立的藥廠遠遠多于死掉的藥廠。這么多企業(yè)能夠活下來，其實都是因為依靠扭曲的財政機制和這種機制約束誘引下形成的醫(yī)療機構(gòu)趨利避害的制度，讓患者承擔(dān)了過高醫(yī)療費用。所以，醫(yī)療機構(gòu)管理體制的改革對降低藥價是更為“根本”的，藥品審批和定價制度的改革對藥價的影響能力有限。

    可以從產(chǎn)業(yè)組織學(xué)中瓶頸壟斷和捆綁銷售的例子，來理解藥價虛高與醫(yī)院體系改革的關(guān)系。打個比方說，復(fù)印需要復(fù)印機和復(fù)印紙，而且二者的供給應(yīng)該基本相配。如果復(fù)印紙的供給充足而復(fù)印機很少，你可以想象最終復(fù)印服務(wù)價格是高還是低？當(dāng)然是高。因為最終決定復(fù)印服務(wù)價格的不是復(fù)印紙的供給和需求，而是復(fù)印服務(wù)的供給和需求。競爭性的復(fù)印紙銷售市場與壟斷性的復(fù)印機市場的結(jié)合，必然產(chǎn)生高昂的復(fù)印服務(wù)價格。而且價格計量的單位是理應(yīng)價格便宜的復(fù)印紙，而看不到復(fù)印機的因素。大家為了享受到復(fù)印服務(wù)，在消費過程中不得不為復(fù)印紙支付很高的費用。真正復(fù)印機資源稀缺卻被忽略了。

    藥品價格牽涉到的也是這個問題。在資源配置中，擁有優(yōu)質(zhì)醫(yī)療技術(shù)的醫(yī)院就像是復(fù)印機，而藥品的供給就像競爭性的復(fù)印紙市場。就一個地區(qū)來說，復(fù)印機只有那么幾臺，擁有瓶頸壟斷的優(yōu)勢。而已經(jīng)遍地開花的藥廠，本來掙不了錢的，但它們可以依靠醫(yī)院供給的“瓶頸”來捆綁銷售，從而獲利頗豐，甚至成為各地地方經(jīng)濟的重要增長點。

    所以說，對降低藥價而言，在藥品審批和價格管制方面，采取更陽光、更有效的措施固然重要。但是，如果不能通過權(quán)力結(jié)構(gòu)的調(diào)整對醫(yī)院體系進行改造，藥價虛高的土壤仍會長期存在。醫(yī)院改革的作用，就好比復(fù)印機數(shù)量增多和結(jié)構(gòu)優(yōu)化。這個改革直接決定了醫(yī)療衛(wèi)生體系中其他資源的配置。這個資源配置不科學(xué)，其他的資源配置就會扭曲。